WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY W PRZYPADKU KONSUMENTA
Miejscowość, data: …………………………….
Imię i nazwisko/firma: …………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………….
E-mail: …………………………….
Numer telefonu: …………………………….
Numer zamówienia: …………………………….
Data odbioru zamówienia: …………………………….
FIXMECH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
Nowa Wieś Kwidzyńska 3, 82-500 Nowa Wieś Kwidzyńska
NIP: 5811976743
Numer KRS: 0001001079
REGON: 523603423
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa
Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ………………………………………… dotyczącej następujących rzeczy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) poprzez:
- przekaz pocztowy na adres ………………………………………………………………..…. [wypełnić jeśli dotyczy]
- na rachunek bankowy o numerze: ………………………………………………………………………………………… [wypełnić jeśli dotyczy],
Data: _____________________ Podpis Konsumenta: _____________