Wzór formularza odstąpienia dla konsumenta

WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY W PRZYPADKU KONSUMENTA

Miejscowość, data: …………………………….

Imię i nazwisko/firma: …………………………….

Adres zamieszkania: ……………………………….

E-mail: …………………………….

Numer telefonu: …………………………….

Numer zamówienia: …………………………….

Data odbioru zamówienia: …………………………….

FIXMECH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

Nowa Wieś Kwidzyńska 3, 82-500 Nowa Wieś Kwidzyńska

NIP: 5811976743

Numer KRS: 0001001079

REGON: 523603423

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ………………………………………… dotyczącej następujących rzeczy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) poprzez:

  • przekaz pocztowy na adres ………………………………………………………………..…. [wypełnić jeśli dotyczy]
  • na rachunek bankowy o numerze: ………………………………………………………………………………………… [wypełnić jeśli dotyczy],

Data: _____________________ Podpis Konsumenta: _____________